Značaj pravilnog razvoja djeteta kroz prizmu dječije ortopedije

Naš ortoped, dr Toma Nišavić odgovorio je na najčešća pitanja u domenu dječije ortopedije.

Izvor CDM

Koja su to najčešće tretirana oboljenja kod djece?

Ortopedski problemi kod djece mogu biti urođeni, razvojni ili stečeni, uključujući i one infektivnog, neuromuskularnog, nutritivnog, neoplastičnog i psihogenog porijekla. Neki od češćih problema u svakodnevnoj praksi su oni vezani za stopala: metatarsus varus, kongenitalni ekvinovarus deformitet stopala, fleksibilno ravno stopalo, izdubljeno stopalo, deformiteti palca i prstiju. Liječenje je najčešće
manipulacijama, ortotisanjem, fizikalnim procedurama, a samo sporadično hirurški. Kada su problemi donjih ekstremiteta u pitanju, najčešće se radi o unutrašnjoj torziji natkoljenice koja je uzrok “ubacivanja” stopala pri hodu kod djece starije od dvije godine, dok se kod djece mlađe od dvije godine radi o unutrašnjoj torziji potkoljenice. Genu varum ili “O” noge spontano se koriguju do druge godine. Genu valgum ili “X” noge koriguju se spontano obično u razdoblju od pete do osme godine. Problemi sa kukovima mogu biti posljedica niza uzroka.

Tranzitorni sinovitis kuka je najčešći uzrok hramanja kod djece, koji se obično javlja nakon respiratornih infekcija. Liječi se mirovanjem, fizikalnim procedurama i primjenom nesteroidnih antiinflamatornih lijekova. Razvojni poremećaj kuka, Perthes-ova bolest, septični artritis, epifizioliza glave butne kosti – zahtijevaju daleko ozbiljniji pristup i najčešće hirurško liječenje. Problemi sa kičmenim stubom uglavnom se vežu sa lošim držanjem i mnogo ozbiljnijim stanjima kao što su skolioze. Rana primjena fizikalne terapije i vježbi najčešće koriguju ili spriječavaju njihov dalji napredak.

Bebama se kukovi razvijaju do 18 mjeseci života. Koliko su ultrazvučni pregledi kukova važni i koje korake roditelji treba da isprate da bi se beba pravilno razvijala?

Ultrazvuk je metoda izbora za vizualizaciju kako koštanih, tako i hrskavičavih struktura novorođenčeta. Omogućava rano otkrivanje razvojnog poremećaja kuka. Kod nas je u upotrebi metoda po Grafu kojom se razlikuju četiti osnovna tipa, od normalnog do luksiranog kuka sa više podtipova. Primarni skrining podrazumijeva pregled u porodilištu i prvom mjesecu života. Sekundarnim skriningom su obuhvaćena
odojčad koja nijesu pregledana primarnim – i to u drugom mjesecu. Sljedeće kontrole zavise od prethodnog nalaza i obično se ponavljaju jednom do dva puta u uzrastu do šest mjeseci. Od velikog značaja je prvo tromjesečje novorođenčeta jer u tom periodu mogu da se saniraju svi poremećaji, preventivnim terapijskim procedurama. Savremeni preventivni pristup sastoji se u ranom otkrivanju RPK i primjeni rane atraumatske terapije, kao i otklanjanju spoljnih faktora koji mogu negativno da utiču na razvoj nestabilnog kuka. Položaj nogu u kome su one sastavljene i ispružene štetan je za razvoj kuka, zbog toga se insistira na širokom povoju koji podrazumijeva raširene i savijene noge u zglobu kuka. Ovo je u suštini fiziološki položaj koji odojče spontano zauzima, što predstavlja prevenciju RPK.

Moram naglasiti da široki povoj nije metoda liječenja, već prevencija razvojnog poremećaja kuka. Često roditelji pitaju o bezbjednosti tzv. kengur nosiljki. Kako je u njima slobodan položaj noge u fleksiji i abdukciji u kuku, mogu se smatrati bezbjednim. Takođe, jedno od pitanja je i dužina nošenja širokog povoja. Preporuke su do šestog mjeseca. Svakako ne bi trebalo da sami ukidaju široki povoj bez konsultacije ortopeda koji na osnovu kliničkih i ultrazvučnih pregleda odlučuje kada je najbolje ukinuti široki povoj.

Sistematski pregledi u osnovnim i srednjim školama jasno ukazuju da su deformiteti kičmenog stuba u porastu svake godine. Nagli rast djece u pubertetu dodatno nepovoljno utiče na razvoj. Koji su to najčešći deformiteti kičmenog stuba, zbog čega obično nastaju i koje metode liječenja koristite?

Pedijatrijsku populaciju karakterišu dvije faze ubrzanog razvoja, prva faza od četvrte do šeste godine i druga faza ubrzanog razvoja od 10. do 14. godine. Upravo je to period kada je povećana incidenca stečenih deformiteta kičme u vidu skolioze, kifoze, lordoze, deformiteta grudnog koša po tipu izbočenih ili kokošijih grudi i levkastih ili udubljenih grudi. Skolioza prestavlja krivljenje kičme u stranu. Treba napraviti jasnu razliku između skoliotičnog držanja i strukturalno izmijenjenog kičmenog stuba po tipu skolioze. Skoliotično držanje je zastupljeno u 20-30 odsto sa ujednačenom incidencom kod oba pola. Ova djeca mogu voljno da koriguju kičmu, jer nema fiksnih promjena. Krivina se gubi kada se saviju ili legnu.

Veći problem je kada djeca ne mogu voljno ispraviti kičmu, tzv. strukturna skolioza. Iskrivljenost kičme se održava u svim položajima. Krivljenje je praćeno i rotacijom, kao i trajnim promjenama pršljena. Najvažnije je rano otkriti deformitet, postojanje asimetrije, jer to daje veće šanse za uspjeh u liječenju. Djeca sa uočenim deformitima se upućuju na korektivne terapijske vježbe koje imaju za cilj vraćanje
narušenog balansa koštano-zglobnog sistema i mišića. Strukturalne skolioze zahtijevaju i nošenje midera, u zavisnosti od stepena krivine, uzrasta i njene progresije. Cilj nošenja midera je da se zaustavi progresija. Nose se do perioda završetka rasta oko 14. godine.

Ravna stopala se mogu pojaviti u djetinjstvu uslijed lošeg razvoja. Kako riješavate taj problem kod djece i šta preporučujete roditeljima?

Sva djeca se rađaju sa ravnim stopalima, zapravo imaju masno jastuče koje se po uspostavljanju hoda postepeno topi, formirajući svodove stopala. Uzdužni, odnosno poprečni svodovi stopala se formiraju do desete godine i to je period koji zahtijeva aktivan odnos prema razvoju stopala. Generalno, dvije su grupe ravnih stopala – strukturalna grupa sa lošim odnosom između malih kostiju stopala, skočnog zgloba i pripadajućih ligamenata, zglobnih kapsula, tetiva i mišića. Druga grupa, u najvećem procenutu oko 90 odsto, čini fleksibilno ravno stopalo, koje se uglavnom samo prati ili liječi konzervativno. Najčešći uzrok je generalizovana hiperelastičnost mekih tkiva – urođeno povećanje elastičnosti ligamenata, tetiva i zglobnih omotača koje uzrokuje hipermobilnost zglobova. Kako su vertikalnom operećenju najviše izloženi zglobovi stopala i skočni zglob to se klinički ispoljava hiperelastičnim stopalom u vidu ravnih tabana.

Ukoliko dijete nema tegoba i ne radi se o strukturalnom deformitetu koji se najčešće dijagnostikuje u prvim danima života u porodilištu, dovoljni su redovni pedijatrijski pregledi. Pojava bola, diskomfora kao i udruženih problema sa koljenima i kukovima zahtijeva pregled dječijeg ortopeda. Ukoliko se radi o hiperelasticitetu tkiva, ravno stopalo se ne može prevenirati. Strukturalni deformiteti sa kliničkom slikom ravnih stopala zahtijevaju komplekniji pristup, često hirurški. Kada govorimo o fleksibilno ravnom stopalu, do četvrte godine sva djeca imaju ravno stopalo kao jednu etapu u fiziološkom razvoju stopala. U tom i u periodu intezivnog rasta, uobičajena konvencionalna
obuća je preporuka. Ona u sebi ima mekano jastuče sa unutrašnje strane srednjeg stopala. U kasnijem uzrastu izbor obuće zavisi od tegoba, stava djeteta i fizičke aktivnosti. U koliko stopala ostanu ravna nakon desete godine, što je najčešće slučaj sa generalizovanim hiperelasticitetom tkiva, dalji tretman zavisi od tegoba i eventualnog prisustva drugih poremećaja koštano-zglobnog sistema. Tu se tretman svodi na nošenje uložaka kako bi distribucija opterećenja pri hodu bila fiziološka, fizikalnim tretmanom, a u ekstremnim slučajevima ortopedskim cipelicama.

Postojeće medicinske statistike ukazuju da se djeca povređuju desetak puta češće nego odrasli, uslijed fizičke aktivnosti, veće izloženosti povrijeđivanju. Koje su to najčešće povrede i kako ih tretirate?

U prve dvije godine života prelomi su rijetki, mogu nastati u sklopu metaboličkih oboljenja i skeletnih displazija, ili u sklopu sindroma zlostavljenog djeteta. Kad dijete prohoda obično se javljaju prelomi podlaktice i ključne kosti, a u periodu nesigurnog hoda prelomi potkoljenice. Visoka incidenca prelomaradijusa održava se i u adolescenciji. Sve veća uključenost djece u sportska takmičenja dovodi do porasta povrede ligamenata i traumatskih luksacija zglobova. Povrede i prelomi kod djece brže zarastaju od kostiju odraslih, a nesrastanje je rijetko. Konzervativan tretman kao mirovanje, imobilizacija, ortoze, najčešće su dovoljni za saniranje ovih povreda, dok je operativno liječenje rjeđe indikovano.

S obzirom da su djeca u razvoju, koliko je značajno da se sprovede svaka terapija, počev od fizikalne?

Terapijske procedure uključujući fizikalnu imaju svoj značaj počev od najranijeg uzrasta, praktično od rođenja. Korisna je kod porođajne traume deformiteta vrata i stopala, razvojne asimetrije i poremećaja tonusa, usporenog motoričkog razvoja, deformiteta vrata i stopala, te drugih poremećaja.

U kojim slučajevima preporučujete da se djeci uradi magnetna rezonanca?

MR ima poseban značaj u dijagnostici muskulo-skeletnog sistema, gdje osim kičme i problema vezanih za ovaj dio tijela, daje važne podatke o stanju svih zglobova. Radi se ako postoje bolovi u leđima, skočnom zglobu i mekom tkivu, oticanje, smanjena pokretljivost zglobova, kao i za praćenje oporavka nakon traume. Uz pomoć magnetne rezonance može da se utvrdi stanje tetiva, hrskavica i ligamenata. U pitanju je neinvazivna, bezopasna i precizna radiološka dijagnostička metoda koja omogućava uvid u stanje pojedinih organa, organskih sistema, kao i čitavog organizma. Bezbolna je i potpuno neškodljiva za pacijente, može da se ponavlja više puta.

Koji savjet možete dati roditeljima kako bi se njihova djeca pravilno razvijala?

Rast djeteta je kontinuiran proces, postepeni prelazak iz jedne u drugu razvojnu fazu. Fizički razvoj odnosi se na sposobnost djeteta da se kreće, koordinira i kontroliše svoje tijelo. Roditelji mogu podsticati zdrav rast obezbjeđujući djeci uslove za učenje novih vještina. Djeca vole da budu u pokretu, da skaču, trče, da se penju. Potrebno je što više vremena provoditi u igri napolju – na igralištu, u parku, šumi. Cilj je da to kod djece stvori želju za svakodnevnom aktivnošću. Zbog toga, roditelji moraju naći vremena, uticati i usmjeravati svoju decu ka pravilnom fizičkom razvoju, jer će samo na taj način uspjeti da ostvare benefite u budućnosti.